Kies jouw startdatum en sluit een FietsFlex abonnement af

Ik sluit een FietsFlex abonnement af voor:*
- Mijzelf
- Een ander
Aanhef*
- Heer
- Mevrouw
Aanhef fiets gebruiker*
- Heer
- Mevrouw
Naam*
Voornaam Achternaam
Naam van fiets gebruiker*
Voornaam fiets gebruiker Achternaam fiets gebruiker
Adres*
Straat + huisnummer Plaats Postcode
Adres van fiets gebruiker*
Straat + huisnummer fiets gebruiker Plaats fiets gebruiker Postcode fiets gebruiker
Geboortedatum*
DD dash MM dash JJJJ
Geboortedatum fiets gebruiker*
DD slash MM slash JJJJ
Naam*
Voornaam contactpersoon Achternaam contactpersoon
E-mailadres*

je krijgt een bevestiging van deze aanvraag in je e-mail. Controleer ook je ongewenste e-mail
E-mailadres contactpersoon*

je krijgt een bevestiging van deze aanvraag in je e-mail. Controleer ook je ongewenste e-mail
Telefoonnummer*
Telefoonnummer contactpersoon*
Gewenste startdatum abonnement*
DD dash MM dash JJJJ

Door de vakantieperiode kan de levering mogelijk enkele dagen langer duren dan de beloofde 5 werkdagen.
IBAN-nummer*
Documentnummer gebruiker (ter verificatie)*
Opmerking
Stalling voor de fiets*
Ik kan de fiets thuis overdekt of droog stallen
Machtiging*
Ik machtig Welzorg om het eenmalige bedrag van €150 aan het einde van de huurperiode af te schrijven voor transport en instructie en om de maandelijkse kosten van €249,- automatisch te incasseren.
Algemene voorwaarden en privacy*
Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden van FietsFlex en privacyverklaring
Name
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.