FietsFlex abonnement afsluiten

Ik sluit een FietsFlex abonnement af voor:*

Mijzelf
Een ander

Aanhef*

Heer
Mevrouw

Aanhef fiets gebruiker*

Heer
Mevrouw

Naam*

Voornaam Achternaam

Naam van fiets gebruiker*

Voornaam fiets gebruiker Achternaam fiets gebruiker

Adres*

Straat + huisnummer Plaats Postcode

Adres van fiets gebruiker*

Straat + huisnummer fiets gebruiker Plaats fiets gebruiker Postcode fiets gebruiker

Geboortedatum*

Geboortedatum fiets gebruiker*

Naam*

Voornaam contactpersoon Achternaam contactpersoon

E-mailadres*

je krijgt een bevestiging van deze aanvraag in je e-mail. Controleer ook je ongewenste e-mail

E-mailadres contactpersoon*

je krijgt een bevestiging van deze aanvraag in je e-mail. Controleer ook je ongewenste e-mail

Telefoonnummer*

Telefoonnummer contactpersoon*

Gewenste startdatum abonnement*

IBAN-nummer*

Documentnummer gebruiker (ter verificatie)*

Opmerking

Stalling voor de fiets*

Ik kan de fiets thuis overdekt of droog stallen

Machtiging*

Ik machtig Welzorg om het eenmalige bedrag van €150 aan het einde van de huurperiode af te schrijven voor transport en instructie en om de maandelijkse kosten van €249,- automatisch te incasseren.

Algemene voorwaarden en privacy*

Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden van FietsFlex en privacyverklaring

Email

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Kies jouw startdatum en sluit een FietsFlex abonnement af

De kwaliteit van Welzorg Shop

Welzorg Shop

Klantenservice Welzorg Shop