Ik sluit een Scootflex abonnement af voor:* Mijzelf Een ander Aanhef* Heer Mevrouw Aanhef scootmobiel gebruiker* Heer Mevrouw Naam* Voornaam Achternaam Naam van scootmobiel gebruiker* Voornaam scootmobiel gebruiker Achternaam scootmobiel gebruiker Adres* Straat + huisnummer Plaats Postcode Adres van scootmobiel gebruiker* Straat + huisnummer scootmobiel gebruiker Plaats scootmobiel gebruiker Postcode scootmobiel gebruiker Geboortedatum* DD slash MM slash JJJJ Geboortedatum scootmobiel gebruiker* DD slash MM slash JJJJ Naam* Voornaam contactpersoon Achternaam contactpersoon E-mailadres* je krijgt een bevestiging van deze aanvraag in je e-mail. Controleer ook je ongewenste e-mailE-mailadres contactpersoon* je krijgt een bevestiging van deze aanvraag in je e-mail. Controleer ook je ongewenste e-mailTelefoonnummer*Telefoonnummer contactpersoon*Type scootmobiel* 3-wiel scootmobiel 4-wiel scootmobiel Wij adviseren te kiezen voor een 3-wiel scootmobiel. Deze biedt meer beenruimte bij bijvoorbeeld een beenbreuk of heupoperatie en meer wendbaarheid in kleine ruimtes, zoals in een berging of in winkels.Maandelijkse afschrijving 0,00 € IBAN-nummer*Documentnummer scootmobielgebruiker (ter verificatie)*OpmerkingMachtiging* Ik machtig Welzorg om het eenmalige bedrag van €150 aan het einde van de huurperiode af te schrijven voor transport en instructie en om de maandelijkse kosten van het abonnement automatisch te incasseren.Algemene voorwaarden en privacy* Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden van Scootflex en privacyverklaringNameDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.Δ
