Ik sluit een Scootflex abonnement af voor:* Mijzelf Een ander Aanhef* Heer Mevrouw Aanhef scootmobiel gebruiker* Heer Mevrouw Initialen* De eerste letter van je voornaam / voornamenInitialen scootmobiel gebruiker* De eerste letter van de voornaam / voornamen van de scootmobiel gebruikerNaam* Voornaam Achternaam Naam van scootmobiel gebruiker* Voornaam scootmobiel gebruiker Achternaam scootmobiel gebruiker Adres* Straat + huisnummer Plaats Postcode Adres van scootmobiel gebruiker* Straat + huisnummer scootmobiel gebruiker Plaats scootmobiel gebruiker Postcode scootmobiel gebruiker Geboortedatum* Dag Maand Jaar Geboortedatum scootmobiel gebruiker* Dag Maand Jaar Initialen contactpersoon* De eerste letter van de voornaam / voornamen van de contactpersoonNaam* Voornaam contactpersoon Achternaam contactpersoon E-mailadres* Je ontvangt de aanvraag in je e-mail. Controleer ook je ongewenste e-mailE-mailadres contactpersoon* Je ontvangt de aanvraag in je e-mail. Controleer ook je ongewenste e-mailTelefoonnummer*Telefoonnummer contactpersoon*Type scootmobiel* 3-wiel scootmobiel De 4-wiel scootmobiel is tijdelijk niet beschikbaar. Bovendien adviseren wij te kiezen voor een 3-wiel scootmobiel. Deze biedt meer beenruimte bij bijvoorbeeld een beenbreuk of heupoperatie en meer wendbaarheid in kleine ruimtes, zoals in een berging of in winkels.Maandelijkse afschrijving 0,00 € Gewenste start- en leverdatum* DD dash MM dash JJJJ Het abonnement start op de leverdatum. Eerst mogelijke leverdatum is over 10 werkdagen. Je wordt altijd gebeld om de definitieve leverdatum in te plannen.IBAN-nummer* Ten name van* Documentsoort (ter verificatie) scootmobiel gebruiker* Paspoort ID-kaart Rijbewijs Documentnummer* Gelieve geen BSN-nummer invullen, maar het documentnummerOpmerkingStalling voor de scootmobiel* Ik kan de scootmobiel thuis overdekt met stroomvoorziening stallen (bv. garage, berging, schuur, carport of gang)Machtiging* Ik machtig Welzorg om het eenmalige bedrag van €150 aan het einde van de huurperiode af te schrijven voor transport en instructie en om de maandelijkse kosten van het abonnement automatisch te incasseren.Algemene voorwaarden en privacy* Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden van Scootflex en privacyverklaring. Hier staat alle informatie nog eens op een rijtje. Geen zorgen over kleine lettertjes.PhoneDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd. Δ