Ik sluit een Scootflex abonnement af voor:* Mijzelf Een ander Aanhef* Heer Mevrouw Aanhef scootmobiel gebruiker* Heer Mevrouw Naam* Voornaam Achternaam Naam van scootmobiel gebruiker* Voornaam scootmobiel gebruiker Achternaam scootmobiel gebruiker Adres* Straat + huisnummer Plaats Postcode Adres van scootmobiel gebruiker* Straat + huisnummer scootmobiel gebruiker Plaats scootmobiel gebruiker Postcode scootmobiel gebruiker Geboortedatum* Dag Maand Jaar Geboortedatum scootmobiel gebruiker* Dag Maand Jaar Naam* Voornaam contactpersoon Achternaam contactpersoon E-mailadres* Je ontvangt de aanvraag in je e-mail. Controleer ook je ongewenste e-mailE-mailadres contactpersoon* Je ontvangt de aanvraag in je e-mail. Controleer ook je ongewenste e-mailTelefoonnummer*Telefoonnummer contactpersoon*Type scootmobiel* 3-wiel scootmobiel 4-wiel scootmobiel Wij adviseren te kiezen voor een 3-wiel scootmobiel. Deze biedt meer beenruimte bij bijvoorbeeld een beenbreuk of heupoperatie en meer wendbaarheid in kleine ruimtes, zoals in een berging of in winkels.Maandelijkse afschrijving 0,00 € Gewenste start- en leverdatum* DD dash MM dash JJJJ Het abonnement start op de leverdatum. Eerst mogelijke leverdatum is over 5 werkdagen. Je wordt altijd gebeld om de definitieve leverdatum in te plannen.IBAN-nummer* Documentnummer gebruiker (ter verificatie)* OpmerkingStalling voor de scootmobiel* Ik kan de scootmobiel thuis overdekt met stroomvoorziening stallen (bv. garage, berging, schuur, carport of gang)Machtiging* Ik machtig Welzorg om het eenmalige bedrag van €150 aan het einde van de huurperiode af te schrijven voor transport en instructie en om de maandelijkse kosten van het abonnement automatisch te incasseren.Algemene voorwaarden en privacy* Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden van Scootflex en privacyverklaring. Hier staat alle informatie nog eens op een rijtje. Geen zorgen over kleine lettertjes.EmailDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd. Δ