Ik sluit een Scootflex abonnement af voor:* Mijzelf Een ander Aanhef* Heer Mevrouw Aanhef scootmobiel gebruiker* Heer Mevrouw Naam* Voornaam Achternaam Naam van scootmobiel gebruiker* Voornaam scootmobiel gebruiker Achternaam scootmobiel gebruiker Adres* Straat + huisnummer Plaats Postcode Adres van scootmobiel gebruiker* Straat + huisnummer scootmobiel gebruiker Plaats scootmobiel gebruiker Postcode scootmobiel gebruiker Geboortedatum* DD dash MM dash JJJJ Geboortedatum scootmobiel gebruiker* DD slash MM slash JJJJ Naam* Voornaam contactpersoon Achternaam contactpersoon E-mailadres* je ontvangt de aanvraag in je e-mail. Controleer ook je ongewenste e-mailE-mailadres contactpersoon* je ontvangt de aanvraag in je e-mail. Controleer ook je ongewenste e-mailTelefoonnummer*Telefoonnummer contactpersoon*Type scootmobiel* 3-wiel scootmobiel 4-wiel scootmobiel Wij adviseren te kiezen voor een 3-wiel scootmobiel. Deze biedt meer beenruimte bij bijvoorbeeld een beenbreuk of heupoperatie en meer wendbaarheid in kleine ruimtes, zoals in een berging of in winkels.Maandelijkse afschrijving 0,00 € Gewenste startdatum abonnement* DD dash MM dash JJJJ Door de vakantieperiode kan de levering mogelijk enkele dagen langer duren dan de beloofde 5 werkdagen.IBAN-nummer* Documentnummer gebruiker (ter verificatie)* OpmerkingMachtiging* Ik machtig Welzorg om het eenmalige bedrag van €150 aan het einde van de huurperiode af te schrijven voor transport en instructie en om de maandelijkse kosten van het abonnement automatisch te incasseren.Algemene voorwaarden en privacy* Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden van Scootflex en privacyverklaring. Hier staat alle informatie nog eens op een rijtje. Geen zorgen over kleine lettertjes.PhoneDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd. Δ
