Scootflex abonnement afsluiten

Ik sluit een Scootflex abonnement af voor:*

Mijzelf
Een ander

Aanhef*

Heer
Mevrouw

Aanhef scootmobiel gebruiker*

Heer
Mevrouw

Naam*

Voornaam Achternaam

Naam van scootmobiel gebruiker*

Voornaam scootmobiel gebruiker Achternaam scootmobiel gebruiker

Adres*

Straat + huisnummer Plaats Postcode

Adres van scootmobiel gebruiker*

Straat + huisnummer scootmobiel gebruiker Plaats scootmobiel gebruiker Postcode scootmobiel gebruiker

Geboortedatum*

Geboortedatum scootmobiel gebruiker*

Naam*

Voornaam contactpersoon Achternaam contactpersoon

E-mailadres*

je ontvangt de aanvraag in je e-mail. Controleer ook je ongewenste e-mail

E-mailadres contactpersoon*

je ontvangt de aanvraag in je e-mail. Controleer ook je ongewenste e-mail

Telefoonnummer*

Telefoonnummer contactpersoon*

Type scootmobiel*

3-wiel scootmobiel
4-wiel scootmobiel

Wij adviseren te kiezen voor een 3-wiel scootmobiel. Deze biedt meer beenruimte bij bijvoorbeeld een beenbreuk of heupoperatie en meer wendbaarheid in kleine ruimtes, zoals in een berging of in winkels.

Maandelijkse afschrijving

0,00 €

Gewenste startdatum abonnement

IBAN-nummer*

Documentnummer scootmobielgebruiker (ter verificatie)*

Opmerking

Machtiging*

Ik machtig Welzorg om het eenmalige bedrag van €150 aan het einde van de huurperiode af te schrijven voor transport en instructie en om de maandelijkse kosten van het abonnement automatisch te incasseren.

Algemene voorwaarden en privacy*

Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden van Scootflex en privacyverklaring. Hier staat alle informatie nog eens op een rijtje. Geen zorgen over kleine lettertjes.

Comments

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Kies jouw startdatum en sluit een ScootFlex abonnement af

De kwaliteit van Welzorg Shop

Welzorg Shop

Klantenservice Welzorg Shop