Scootflex abonnement afsluiten

Ik sluit een Scootflex abonnement af voor:*

Mijzelf
Een ander

Aanhef*

Heer
Mevrouw

Aanhef scootmobiel gebruiker*

Heer
Mevrouw

Naam*

Voornaam Achternaam

Naam van scootmobiel gebruiker*

Voornaam scootmobiel gebruiker Achternaam scootmobiel gebruiker

Adres*

Straat + huisnummer Plaats Postcode

Adres van scootmobiel gebruiker*

Straat + huisnummer scootmobiel gebruiker Plaats scootmobiel gebruiker Postcode scootmobiel gebruiker

Geboortedatum*

Geboortedatum scootmobiel gebruiker*

Naam*

Voornaam contactpersoon Achternaam contactpersoon

E-mailadres*

je krijgt een bevestiging van deze aanvraag in je e-mail. Controleer ook je ongewenste e-mail

E-mailadres contactpersoon*

je krijgt een bevestiging van deze aanvraag in je e-mail. Controleer ook je ongewenste e-mail

Telefoonnummer*

Telefoonnummer contactpersoon*

Type scootmobiel*

3-wiel scootmobiel
4-wiel scootmobiel

Maandelijkse afschrijving

0,00 €

IBAN-nummer*

Documentnummer scootmobielgebruiker (ter verificatie)*

Opmerking

Machtiging*

Ik machtig Welzorg om het eenmalige bedrag van €150 aan het einde van de huurperiode af te schrijven voor transport en instructie en om de maandelijkse kosten van het abonnement automatisch te incasseren.

Algemene voorwaarden en privacy*

Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden van Scootflex en privacyverklaring

Email

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Probeer Scootflex nu

De kwaliteit van Welzorg Shop

Welzorg Shop

Klantenservice Welzorg Shop