Scootflex abonnement afsluiten

Ik sluit een Scootflex abonnement af voor:*

Mijzelf
Een ander

Aanhef*

Heer
Mevrouw

Aanhef scootmobiel gebruiker*

Heer
Mevrouw

Initialen*

De eerste letter van je voornaam / voornamen

Initialen scootmobiel gebruiker*

De eerste letter van de voornaam / voornamen van de scootmobiel gebruiker

Naam*

Voornaam Achternaam

Naam van scootmobiel gebruiker*

Voornaam scootmobiel gebruiker Achternaam scootmobiel gebruiker

Adres*

Straat + huisnummer Plaats Postcode

Adres van scootmobiel gebruiker*

Straat + huisnummer scootmobiel gebruiker Plaats scootmobiel gebruiker Postcode scootmobiel gebruiker

Geboortedatum*

Geboortedatum scootmobiel gebruiker*

Initialen contactpersoon*

De eerste letter van de voornaam / voornamen van de contactpersoon

Naam*

Voornaam contactpersoon Achternaam contactpersoon

E-mailadres*

Je ontvangt de aanvraag in je e-mail. Controleer ook je ongewenste e-mail

E-mailadres contactpersoon*

Je ontvangt de aanvraag in je e-mail. Controleer ook je ongewenste e-mail

Telefoonnummer*

Telefoonnummer contactpersoon*

Type scootmobiel*

3-wiel scootmobiel

De 4-wiel scootmobiel is tijdelijk niet beschikbaar.

Bovendien adviseren wij te kiezen voor een 3-wiel scootmobiel. Deze biedt meer beenruimte bij bijvoorbeeld een beenbreuk of heupoperatie en meer wendbaarheid in kleine ruimtes, zoals in een berging of in winkels.

Maandelijkse afschrijving

0,00 €

Gewenste start- en leverdatum*

Het abonnement start op de leverdatum. Eerst mogelijke leverdatum is over 10 werkdagen. Je wordt altijd gebeld om de definitieve leverdatum in te plannen.

IBAN-nummer*

Ten name van*

Documentsoort (ter verificatie) scootmobiel gebruiker*

Paspoort
ID-kaart
Rijbewijs

Documentnummer*

Gelieve geen BSN-nummer invullen, maar het documentnummer

Opmerking

Stalling voor de scootmobiel*

Ik kan de scootmobiel thuis overdekt met stroomvoorziening stallen (bv. garage, berging, schuur, carport of gang)

Machtiging*

Ik machtig Welzorg om het eenmalige bedrag van €150 aan het einde van de huurperiode af te schrijven voor transport en instructie en om de maandelijkse kosten van het abonnement automatisch te incasseren.

Algemene voorwaarden en privacy*

Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden van Scootflex en privacyverklaring. Hier staat alle informatie nog eens op een rijtje. Geen zorgen over kleine lettertjes.

Phone

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Kies jouw leverdatum en sluit een ScootFlex abonnement af

De kwaliteit van Welzorg Shop

Welzorg Shop

Klantenservice Welzorg Shop